Initiative DGIM „Klug entscheiden“ = Kluge Initiative?

„Klug entscheiden“ = Kluge Initiative?

Die Initiative „Klug entscheiden“ der DGIM versucht, Fehlversorgung übersichtlich zu adressieren. Allerdings werden anerkannte Standards für wissenschaftlichen Publikationen und für die Erstellung von Leitlinien nicht beachtet. So fehlen Interessenkonflikterklärungen der Autor:innen, Regeln zum Umgang mit Interessenkonflikten, Klarheit über die Auswahl und Zusammensetzung der Autor:innengruppen sowie Transparenz über die Abstimmungsentscheidungen und zur (Nicht-)Einbeziehung anderer Fachgruppen oder Patientenvertreter:innen. MEZIS und Leitlinienwatch rufen die DGIM auf, bei diesen strukturellen und inhaltlichen Defiziten rasch nachzubessern.

Die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) „soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein.“ [1] Zu den Maßnahmen werden ähnlich wie in Leitlinien Negativ- und Positivempfehlungen formuliert. Inspiriert wurde die Initiative durch die nordamerikanische „Choosing wisely“-Kampagne [2]. „Choosing wisely“ zielt jedoch darauf ab, unnötige medizinische Interventionen zu benennen und zu vermeiden. Im Unterschied dazu gibt es bei „Klug entscheiden“ mehr Positiv- als Negativempfehlungen; es wird also häufiger dazu geraten, eine Maßnahme durchzuführen als eine zu unterlassen. Dazu fallen bei den „Klug entscheiden“-Empfehlungen folgende strukturelle und inhaltliche Defizite auf:

Keine Angaben zu Interessenkonflikten
Transparenz zu Interessenkonflikten gehört seit vielen Jahren zum Standard bei wissenschaftlichen Publikationen in der Medizin und bei der Leitlinienerstellung [3][4]. Bei den „Klug entscheiden“- Empfehlungen fehlen dagegen Interessenkonflikterklärungen der Autor:innen. Beispielsweise finden sich zu der aktuell gültigen Empfehlung zur Cholesterin-Senkung weder im Deutschen Ärzteblatt noch auf der Webseite entsprechende Angaben [5][6]. Interessenkonflikterklärungen fehlen auch bei der Konsensus-Kommission der Initiative, dies im Unterschied zu ähnlichen Organisationen wie beispielsweise der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

Intransparenter Umgang mit Interessenkonflikten
Regeln zum Umgang mit Interessenkonflikten sind bei vielen Organisationen etabliert, so bei der AWMF, der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) und dem britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [7][8][9]. Bei der „Klug entscheiden“-Initiative fehlt dagegen eine solche Regel. Dies führt dazu, dass befangene Autor:innen Empfehlungen formulieren. So unterhält beispielsweise einer der Erstautoren der Empfehlung zur Cholesterin-Senkung laut Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) finanzielle Beziehungen zu diversen pharmazeutischen Unternehmen, die eben die Medikamente verkaufen, zu denen er eigentlich eine neutrale Meinung abgeben soll [10]. Dieser Interessenkonflikt würde bei anderen Organisationen wie dem NICE, der AWMF oder der AkdÄ zu einem Abstimmungsausschluss führen. Darüber hinaus ist der Abstimmungsprozess zu den Empfehlungen und die Entscheidung für die Zusammensetzung der Autor:innengruppe intransparent und nicht nachvollziehbar.

Fehlende Interdisziplinarität
In die Entwicklung von Leitlinien sollten alle von der Thematik betroffenen Fachgruppen und auch weitere Interessengruppen einbezogen werden − dies wird beispielsweise im Deutschen Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) empfohlen [11]. Denn die Bereitschaft, Leitlinien anzuwenden, steigt in dem Maße, in dem der Erstellungsprozess transparent und die Entwickler:innengruppe repräsentativ in Bezug auf die Anwendergruppe sind. Bei „Klug entscheiden“ werden jedoch auch Empfehlungen, die verschiedene Fachgruppen betreffen, allein aus Sicht der DGIM erarbeitet. Weitere Fachgesellschaften oder Patient:innengruppen werden nicht beteiligt, beispielsweise bei der Empfehlung zur Cholesterin-Senkung.

Niedriges Qualitätslevel der Empfehlungen
Für eine Empfehlung bei „Klug entscheiden“ ist laut DGIM die „Evidenzgrundlage […] in der Regel mindestens eine adäquate publizierte Studie. Im Ausnahmefall genügt auch eine Expertenmeinung aus einer hochrangigen Leitlinie (Vorschlag erfolgt durch die Schwerpunktfachgesellschaft)“ [12]. Eine Studie jeglichen Designs oder gar eine Expert:innenmeinung als Grundlage für eine Empfehlung zu wählen, erscheint willkürlich und nicht adäquat. Es fehlen zudem (oder sind zumindest nicht dokumentiert) wissenschaftlich anerkannte Kriterien für die Auswahl und Bewertung von Evidenz (AMSTAR, GRADE etc.). Darüber hinaus ist unklar, wie lange die Empfehlungen gültig sind und wann sie aktualisiert werden. Die Empfehlung zur Senkung des Cholesterins ist beispielsweise sieben Jahre alt. Prinzipien der Ad-hoc-Kommission „Gemeinsam Klug entscheiden“ der AWMF werden bei den Empfehlungen der DGIM nicht beachtet [13].

[1] https://www.klug-entscheiden.com/ (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[2] https://www.choosingwisely.org/ (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[3] https://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/author-responsibilities–conflicts-of-interest.html (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK209537/#ddd00083 (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[5] https://www.klug-entscheiden.com/fileadmin/user_upload/PDF/10Klug_entscheiden_in_der_Kardiologie_2016.pdf  (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[6] https://www.klug-entscheiden.com/empfehlungen/kardiologie (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[7] https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/dateien/downloads_regelwerk/02_20180117_AWMF-Regel_Interessenkonflikte_V2.4.pdf (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[8] https://www.akdae.de/fileadmin/user_upload/akdae/Kommission/Organisation/Statuten/Interessenkonflikte/Regeln.pdf (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[9] https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/Who-we-are/Policies-and-procedures/declaration-of-interests-policy.pdf  (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[10] https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470#supplementary-data](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470#supplementary-data (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[11] https://www.leitlinien.de/hintergrund/leitliniengrundlagen  (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[12] https://www.klug-entscheiden.com/einfuehrung/konsensus-kommission-ke  (Letzter Zugriff 13.09.2023)
[13] https://www.verwaltung.awmf.org/medizin-versorgung/gemeinsam-klug-entscheiden.html (Letzter Zugriff 13.09.2023)